腰椎椎間板ヘルニア

腰椎椎間板ヘルニアとは?
背骨は頚椎から仙椎まで椎骨と椎間板がつながって出来ています。
椎骨は24個で、頚椎が7個、胸椎が12個、腰椎が5個からなります。椎骨と椎骨の間に椎間板があります。
椎間板は軟骨で出来ていますが、その構造は線維輪という硬い軟骨の囲いの中に、柔らかい隋核という軟骨が入っており、ちょうどタイヤのゴムと空気のようにクッションの役目をし重力を四方に分散させています。
その隋核が線維輪を破って飛び出した状態が椎間板ヘルニアです。
椎間板ヘルニアは頚椎にも腰椎にも出来ますが、上半身を支える腰椎、特にL4-L5、L5-S1間によくできます。椎間板ヘルニアがある時、一般的にはその椎間板は変性(老化現象)を起こしています。椎間板が変性すると、椎間板の弾力がなく傷つきやすくなります。同じ箇所を何度も傷めたり、治ってもまた痛くなります。老化し脆くなった椎間板内髄核がはみ出して、背骨の内側を通る神経根、馬尾を圧迫するため腰痛や下肢痛、痺れを来たします。

脊椎/腰椎5、仙骨、尾骨
腰椎椎間板ヘルニアの分類









髄核脱出の程度、方向により腰痛、下肢痛、下肢痺れ(しびれ)、筋力低下などの神経症状を呈します。
年齢層は順に、30歳代、20歳代、40歳代、50歳代に多く見られます。
男女比では男性に多く、職業は、デスクワーク、軽作業・重労働など問わず、学生や主婦など全ての職業にみられます。
L4-L5、 L5-S で95%と圧倒的に多いです。左右差はなし。

椎間板内圧
椎間板内圧が高いと強い腰痛があります。

膨隆型…内圧高い
 
後縦靱帯を破らない脱出型…内圧高い
 
後縦靱帯を破った脱出型…内圧低い

遊離型…内圧低い

線維輪の膨隆、骨棘…内圧低い

ヘルニアが靱帯を破って飛び出すと強い腰痛は減少しますが、坐骨神経痛が起こります。坐骨神経痛は左右のどちらか片側に起こることが多いです。
(椎間板変性や椎骨の変形だけでは腰痛にはなりません。傷ついたり刺激されたりすると痛みます)

ヘルニアが吸収される!?
3ヶ月~6ヶ月位で、ヘルニアが自然に吸収されることがあります。
吸収されると痛みも軽減してきます。
遊離型ヘルニアの30~50%で吸収がみられます。
まれに、後縦靱帯を破った脱出型にもみられます。


椎間板の老化現象は?
ヒアルロンサンの減少、コラーゲンの断裂。
椎間板の中の水分が減少します。
椎間板の弾力性がなくなってきます。
椎間板の老化は、遺伝が関与している場合もある?ようです。
激しいスポーツや、重労働、姿勢不良、重心のアンバランスなども老化(変性)が促進されます。
椎間板変性が起こると、椎間板がつぶれる。椎間板がつぶれると椎体の角が引っ張られ、骨棘ができ、背骨が変形する。

椎間板の老化現象が始まる年齢は20歳頃からで、椎間板の変性から始まり、30代後半位から脊椎の変性が始まります。


腰椎椎間板ヘルニアの自覚症状、他覚所見
★坐骨神経痛
 臀部~大腿~下肢の痛み

★下肢のしびれ感
親趾のしびれはL5、小趾のしびれはS1

★腰痛
骨盤との境目、お尻。正中の突出型に多い。椎間不安定があるとき。

★下肢の筋力低下
母趾背屈、足首背屈L5、爪先立ちS1。スリッパが脱げる、親趾に力が入らない、つま先で立てない。

★SLRテスト陽性
膝を伸ばして下肢を挙げると腰や下肢に痛みが走る。

★膀胱直腸障害
緊急手術が必要!

尿意がわからなく尿が出ない。肛門が痺れて締りがなくなる。
肛門周囲の感覚がない。男性は性機能障害になる。など。


●一般的な症状でよく見られる症状の変化
腰痛→下肢の痺れ→下肢の痛み→下肢の筋力低下
※L5.S1神経根の障害が95%です。


腰椎椎間板ヘルニアの治療
◆保存的治療法

急性期(激痛のとき)
・安静
痛みが強いときには最も良い治療法です。

・鎮痛剤
(内服、座薬)、筋弛緩剤、ステロイド剤

・注射
仙骨硬膜外ブロック、選択的神経ブロック、椎間板内ステロイド注射

・コルセット
痛みで立つこともままならないときはコルセットを装着することで腹腔内圧が高まり椎間板にかかる圧力を下げ体幹を維持できます。




亜急性期、慢性期(我慢できる痛み)

コルセット
痛みが強い時だけ付けるのが正しい使い方です。着けっぱなしにしていると腹筋力が低下するのでコルセットに頼り過ぎないように。

運動療法
ウオーキング、ストレッチ、筋力訓練(筋トレ)、水中歩行、腰に負担のかからない泳法。

内服薬
鎮痛剤、筋弛緩剤など痛みが強い時に

外用薬(皮膚から吸収)
湿布、軟膏(塗布剤)
長時間貼り続けない。
温シップ・冷シップは気持がよいと感じるもので可

注射
トリガーポイント注射、静脈注射、点滴注射

リハビリテーション
物理療法…腰椎牽引療法(間欠電動牽引、持続牽引)

温熱療法
ホットパック、赤外線、超短波・超音波など

水治療法
温水浴、バイブラバスなど

マッサージ、指圧



★慢性期に自分でできる治療法

※水中歩行運動
腰への負荷は軽いながらも、水の抵抗に逆らって歩くことで筋肉の強化を図ります。
浅いところでは体の負荷は軽くなり、深くなるほど負荷がかかります。自分に合った抵抗負荷のある水深を選びましょう。


※動作と姿勢
中腰の姿勢で重い物を持ち上げたり、イスに座って同じ姿勢や動作を長時間続けていると腰の痛みが増します。
◎中腰、前かがみになるときは、腰を曲げるのではなく、足幅を広げて、お尻を後ろに突き出してから上体を下げると腰の負担が軽減します!

どんな姿勢をすると痛みが強くなるのか?どんな動作をどれだけ続けると悪化すると感じるか?どうすれば楽になるか?など、自分の体の状態を自分で知って、限界を超えないように予防すること。これは自分にしかできない治療法でもあります。

ストレッチを行い筋肉の緊張を解したりこまめに体を動かします。腰への負荷がかからないように良い姿勢を意識して。
ストレッチや筋トレなどは無理をせず、勢いをつけないで、頑張り過ぎず、自分のペースで、ゆったり心地よく~
お天気が良い日に戸外に出て、公園などで散歩&ウオーキングをすると、気分転換にもなり脚力が強化される効果があります。

※ストレッチと軽度の運動
ストレッチを行い筋肉の緊張を解したりこまめに体を動かします。腰への負荷がかからないように良い姿勢を意識して。
ストレッチや筋トレなどは無理をせず、 勢いをつけないで、頑張り過ぎず、自分のペースで、ゆったり心地よく~
お天気が良い日に戸外に出て、公園などで散歩&ウオーキングをすると、気分転換にもなり脚力が強化される効果があります。
手、足、肩、全身の小さな動き、小刻みな動き(ブラブラゆらゆらブルブル運動)を、これはいつでも何処でも、立っているときも、座っても、寝ながらでも出来て、しかも筋肉が解れるなど効果ありです。身心の緊張を解してリラックスしたいときなども。
踵とつま先の上げ下げ、つま先立ちもおススメ!

電車の中などでは、立っている時でも、お腹とお尻をキュッと引き締めると、周囲の人に気づかれないで密かに腹筋と体幹のバランスアップ運動になるので効果ありです。

※歩き方とシューズについて
腹式呼吸をすることで腹筋を意識して歩きます。(口から息を吐きながらお腹を引っ込めるように)
膝・足を上げて踵から床に着地して歩きます。姿勢良く歩くことができるのです。
歩行は、踵から着地。 ジョギング、ランニングは、指の付け根(フォアフット)から着地。

歩く時に、膝が内側に入る人、外側に出る人は膝を痛めやすいです。X脚もO脚もどちらも注意。
歩いている人を見ると、膝が内側に向いている人、外側に向いている人がわかります。左右の片方または両方。
膝と足の向きが同じになるように意識して歩いてみましょう。
足の指運動、グー・チョキ(親指上)・チョキ(親指下)・パーをするのも良いかと。
親指が下になった時に、膝が動く場合は手を添えて固定するとやり易いです。

足と脚が真っ直ぐになるように足指を遠くに伸ばす、指を手前に引くように上げる。これを数回繰り返す。グー・チョキ(親指上)・チョキ(親指下)・パーもできれば一緒に。
足がつった場合は、足を脛の方に引くと治ります。
脛~太腿の筋肉にも効くのでおススメ!
タオル掴み運動も足裏の筋力を付けるのに効果あり。
足・脚の筋力を強化することで歩く姿勢も良くなるし、腰痛対策にもなるのです。

靴を脱いだり履いたりするのが楽だからという理由で、大き目のサイズの靴を履く人が多いです。特に中高年は。
大きいサイズの靴では、踵の着地になりづらいため、ペタペタパタパタ歩き、あるいは引きずって歩く事が多くなるのです。この歩き方では躓きやすく転倒の危険性があります。

紐を結ぶタイプの靴なら、履くときはアーチ(土踏まず)の部分を持ち上げるように紐を結んで、脱ぐときは紐を解いて脱ぐ。これをしないで紐を結んだまま靴を履いている人も多いです。これは靴の中にゆとりが多いということで、サイズの大きい靴を履ているのと変わりないです。
このままでは次第に体重を支えている靭帯アーチ(タテ2ヨコ1)が崩れて、偏平足になってしまうかも。そうなると健康的な歩き方はできないです。
紐結びが面倒な人なら、ベルトで調節できる靴が良いかと。ベルトを緩めて履いたらベルトを締めるように。
靴の履き方によっても、快適な歩行と疲れる歩行との差があるのです。
足を入れたら、まず、踵を壁か床にコンコンと打って踵の位置を固定。つま先に少しゆとりがあることを確認して、紐を結ぶ。ベルトを締める。

先が細くヒールの高い靴を履いている女性も、外反母趾や内反小指、ハンマートゥなど足に不調のあることが多いようです。

自分に合った靴選びと履き方はとても重要です。体の歪みや腰、膝、肩、全身に影響を及ぼすのです。
☆シューフィッターのいる靴屋さんがおススメ!インソールなどアドバイスあり!


バッグをいつも左右の決まった片側の手に持つ、又はショルダー掛けにしていると、バッグのある方の肩が上がって身体が傾いてしまいます。体が歪んでしまうので、左右持ち変えるように。
年齢が若いときは、問題なくそのまま過ごすことができるのですが、中高年になってくると、腰痛や膝痛、肩こりなどの症状が出てきます。
長年の習慣なので、自分では気が付かないまま過ごしているのですね。


※コルセット
コルセットに頼りすぎていると、自分の筋肉をあまり使わないために筋力が低下します。筋力が低下することによって、体幹を維持することができず良い姿勢を保つことができなくなります。体を歪めて悪い姿勢になってしまうと腰痛になり、肩こりや膝を痛める原因になることも。結果的に体全体に影響を及ぼすことになります。コルセットを長期間着用することは逆効果なのです。痛みが落ち着いたら筋力をアップして、筋肉をコルセットにしましょう。
☆女性はガードル着用をおススメ!!外出時など行動しやすいです!

◆手術治療法
科学的椎間板融解術
日本では行われていない
突出型=〇脱出型=△移動型=×


レーザー焼灼法
保険が効かない。有効率不明
突出型=〇脱出型=△移動型=×


経皮的髄核摘出術
有効率40~60%
突出型=〇脱出型=△移動型=×


鏡視下摘出術
皮切りが小さい。Love法と同じ
突出型=〇脱出型=〇移動型=△


Love法
再手術5%前後
突出型=〇脱出型=〇移動型=〇


前方摘出術
骨移植をすることが多い
突出型=〇脱出型=〇移動型=×


近年では回復が難しいといわれる傷ついた脊髄の再生治療も進んでいるようです!




手術の適応となるのは

保存的治療を3ヶ月間行っても痛み、痺れ、筋力低下が改善されず、日常生活に支障があるとき。
我慢できない強い痛みのために日常生活が著しく制限されるとき。
尿意がわからなく失禁したり、肛門が痺れて締りがなくなったときは緊急手術の適応です。

手術方法
①直接ヘルニアを除去
Love(ラブ人名)法
肉眼でヘルニアを摘出

顕微鏡下ヘルニア摘出術(MD法)
顕微鏡視下で摘出 
後方より、肉眼で行うか、顕微鏡視下で行うかの違い

内視鏡下ヘルニア摘出術(MED法)
直径約2cmの筒の中に内視鏡と器具を入れてモニターを見ながらヘルニアを摘出します。


②椎間板内圧を減らしてヘルニアを引っ込める手術

経皮的髄核摘出術(PN法)
椎間板に管を差し込んで、内径約5㎜の管の中から特殊な器具を通して隋核を摘出します

レーザー椎間板減圧術

内径数㎜の管の中からレーザー光線で髄核を焼いて縮めます


術式の比較
比較項目 \ 術式 Love法 顕微鏡下 内視鏡下 経皮 レーザー
入院日数 5~14日 5~14日 1~5日 0~2日 0~2日
麻酔 全麻 全麻 全麻 局麻 局麻
創の大きさ(傷) 3~5cm 約3cm 約2cm 1cm未満 1cm未満
手術時間 30~60分 30~60分 60~90分 60~90分 30~60分
出血量 20~50ml 20ml未満 20ml未満 微量 微量
術中透視 不要 不要 不要 必要 必要
術後の疼痛 中~小
術後歩行開始 1~3日 1~3日 当日~1日 当日~1日 当日
術前の症状 早期改善 早期改善 早期改善 緩除改善 緩除改善
再手術率 3~5% 3~5% 3~5% 10~25% 10~25%
健康保険適応 あり あり あり あり なし
手術の点数 17200 17200 17200 10100
負担金(3割) 15~30万 15~30万 10~20万 10~20万


手術の合併症

◆直接ヘルニアを取る手術
Love法、顕微鏡下、内視鏡下

①神経根障害/殆ど一過性
しびれや知覚鈍磨の増強 / Love、顕微鏡、内視鏡(数%)
筋力低下 / Love、顕微鏡、内視鏡(1%未満)

②硬膜損傷
内視鏡(数%)、Love、顕微鏡(1%未満)

③血腫による麻痺
Love、顕微鏡、内視鏡(1%未満)

④創感染
・皮膚 / Love、顕微鏡、内視鏡(数%)
・椎間板 / Love、顕微鏡、内視鏡(1%未満)

⑤その他 / 深部静脈血栓症など

◆椎間板内圧を減らす手術(経皮、レーザー)
①神経根障害
・針、管挿入時の放散痛 / 経皮、レーザー(数10%)
・放散痛のための手術不能 / 経皮、レーザー(数%?)
・神経根の火傷(不可逆的) / レーザー(?)
・下肢の知覚異常、筋力低下 / 経皮・レーザー(数%)

②感染
・皮膚 / 経皮、レーザー(数%)
・椎間板 / 経皮、レーザー(1%未満)

③出血
・椎間板刺入部 / 経皮、レーザー(?)
・大血管(致死的) / 経皮、レーザー(極めて稀?)

セカンドオピニオンの勧め
自分には手術の必要性はあるの?
主治医に勧められた手術が自分にはベストなの?
手術の時期はいつが良い?
主治医は信頼できる医師がいい
専門医に診てほしい


ぜひ、セカンドオピニオンを受けてください!

セカンドオピニオンの受け方
セカンドオピニオンを受けたいと主治医に申し出る
どの病院・医師にセカンドオピニオンを受けるか決める
主治医に紹介状を書いてもらう。必ずX-PやMRIを借りる
セカンドオピニオンを受ける病院に電話して予約を取る
セカンドオピニオンを受けたら、結果を主治医に報告しましょう
主治医にお願いする。又は、他の医師にお願いする。もうしばらく考える。自分に納得できる医師を選びましょう。

脊椎脊髄手術指導医を探しましょう。
日本脊椎脊髄病学会のHPから検索できます。全国で約1000人の専門医がいらっしゃいます。
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※整形外科医師(日本脊椎脊髄病学会指導医)による参考資料を基に作成しています。